ترقق العظام
Osteoporosis



تعنى كلمة ترقق العظام (هشاشة العظام ) الفقدان التدريجى لكتلة العظام مما يجعلها ضعيفة و عرضه للكسر بسهولة ، لذا سمى أيضاً " هشاشة العظام " .

مما يتركب نسيج العظم ؟

الهيكل العظمى يتركب من عظام و غضاريف ، ويبلغ عدد العظام فى الهيكل 206 عظمة تشكل نحو 18 % فقط من وزن الإنسان ، و تتركب العظمة من طبقة من الخلايا العظمية تنتج مركبات الكالسيوم والفسفور التى تكون العظم الصلب و يحيط بها من الخارج غشاء رقيق خشن يرمم تهتكاته و يساعد على تثبيت العضلات على العظمPeriosteum ، و يوجد فى داخلها تجويف رقيق به النخاع الذى يحوى الكثير من الأعصاب والأوعية الدموية ووظيفه النخاع إنتاج خلايا الدم الجديدة .

و يتكون النسيج العظمي من نوعين من الخلايا ß العظم الهوائى Trabecular bone ، و العظم القشرى (الصلب ) Cortical bone ، فإذا ما أصاب الترقق ال Trabecular bone ظهرت الكسور أكثر فى الفقرات ، أما إذا كان الترقق فى الCortical bone ظهرت الكسور فى العظام الطويلة مثل كسر فى عظمة الفخذ .

معدل الحدوث :
تمثل نسبة مرض ترقق العظام 5 % من الناس ، وهو يصيب النساء أكثر من الرجال بنسبة 4 : 1 و خصوصاً بعد إنقطاع الطمث ، و أكثر الفئات العمرية تعرضاً للإصابة هى فى السن ما بين 50 -70 سنة.

أسباب الحدوث :
هناك العيد من الأسباب التى تؤدى إلى ظهور ترقق العظام ، وهناك فئات من الناس أكثر عرضه من غيرهم للإصابة بالمرض ، ومن هذه الأسباب:

* 1. تقدم العمر ، وعدم الحركة لفترات طويلة Prolonged rest .
* 2. إنقطاع الدورة الشهرية Menopause حيث أن هرمون الإستروجين يعمل على حماية العظام حيث يعمل على إدخال الكالسيوم إلى داخل العظام مما يزيد من صلابته ، لذا فبعد إنقطاع الدورة الشهرية تقل نسبة الإستروجين وتقل بالتالى صلابة العظام فتزيد من إحتمالية الإصابة بترقق العظام ، وكلما إنقطعت الدورة فى سن مبكرة زادت إحتمالية الإصابة .
* 3. تناول بعض الأدوية لفترات طويلة مثل تناول الكوتيزون > 75 مجم / يوم بإستمرار ، الهيبارين Heparin ، مضادات التشنج Anticonvulsant e.g Phnytoin , Barbiturates وذلك لأنها تؤدى إلى نقص إمتصاص فيتامين د والذى يؤدى إلى دخول الكالسيوم للعظام ، الأدوية المحتوية على الألومنيوم مثل مضادات الحموضة حيث أنها تقلل إمتصاص الفوسفات و أدوية العلاج الكيميائى و التى تستخدم فى علاج الأورام Chemotherapy eg Cyclosporines .
* 4. التدخين و تناول الكحوليات ، وكذلك تناول المشروبات التى تحتوى على الكافيين مثل القهوة والكولا بكثرة .
* 5. نقص الكالسيوم فى الطعام .
* 6. بعض الأمراض مثل ß زيادة نشاط الغدة الدرقية Thyrotoxicosis ، الروماتويد Rheumatoid arthritis ، مرض كوشنج Cushing disease ( زيادة إفراز الكورتيزول من الغدة الكظرية نتيجة مرض بها أو ورم ) ، إختلال الإمتصاص Malabsorption مما يجعل إمتصاص الكالسيوم والفيتامينات ضعيفاً ، إنقطاع الدورة الشهريةAmenorrhea ونقص هرمون الإستروجين لأى سبب ، ضعف الغدد التناسلية مما ينتج عنه قلة فى إفراز الهرمونات الجنسية Hypogonadism و التى لها دور كبير فى تكوين العظام ، أمراض الكلى وخاصة الفشل الكلوى Renal failure وذلك نتيجة عدم وجود فيتامين د فى الصورة النشطة والذى يؤدى إلى دخول الكالسيوم للعظام و ذلك أنه ينشط فى الكلى .
* 7. الإستعداد الوراثى Osteoporosis in family .


الأعراض و المضاعفات :

هذا المرض غالباً لا يسبب أى أعراض لذا سمى (المرض الصامت ) ، ولكن الأعراض تظهر كنتيجة للمضاعفات ومنها ß
* o وجود آلآم مستمرة فى العظام والمفاصل و خصوصاً التى يقع عليها الحِمل مثل : مفصل الركبة و الفقرات القطنية ( أسفل الظهر) .
* o حدوث خشونة فى المفاصل نتيجة لترقق العظم وعدم قدرته على التحمل .
* o سهولة الكسر نتيجة أى حركة بسيطة لا تسبب الكسر فى الأحوال العادية مثل : التعثر فى حافة السجادة والسقوط أو ما شابه ذلك من السقطات البسيطة التى لا تسبب الكسر فى الأحوال العادية ، ومن أكثر العظام عرضه للكسر عظمة الفخذ و الذراع و الفقرات القطنية و الصدرية السفلى .
* o حدوث تحدب Kyphosis بالعمود الفقرى نتيجة ضعط الفقرات على بعض مما يؤدى إلى قصر القامة قليلاً و إنحناء الظهر بصفة دائمة .

التشخيص :

* o أولاً : يجب سؤال المريض عن التاريخ المرضى وهل عانى من أى أمراض عضوية أخرى ، و هل يأخذ أى نوع من العلاجات بإنتظام ، وسؤال المرأة عن الدورة الشهرية ومدى إنتظامها و متى إنقطعت ، كما يجب السؤال عن العادات الغذائية للمريض .

* o ثانياً : فحص المريض للتأكد من عدم وجود أى كسور أو شروخ نتيجة ترقق العظام .
* o
ثالثاً : الفحوصات :
* o عمل أشعة سينية X-Ray على عظام الفخذ والفقرات وأى مكان آخر يُشك بوجود كسر أو شرخ به ، و يظهر فى الأشعة قلة كثافة العظام Low bone density وتوضح الأشعة المقابلة إنضغاط الفقرات على بعض نتيجة ضعفها .
* o قياس نسبة الكالسيوم و الفسفور فى الدمSerum Ca2+ , Po43- و الفوسفات Alkaline phosphatase ، و غالباً ما تكون النسبة طبيعية إلا إذا ما كان هناك مرض عضوى مسبب لترقق العظام .
* o فى حالة الشك بوجود سبب عضوى مثل ظهور المرض فى سن صغير يجب قياس نسبة هرمونات الغدة الدرقية ، قياس نسبة الكورتيزون فى الدم ، قياس نسبة هرمون الذكورة testosterone level .
* o فى حالة وجود معدل سريع لتطور المرض فهناك بعض الأنزيمات التى يجب قياسها و ربطها بالفحوصات الأخرى لمعرفة مدى تطور المرض و سرعة تحلل النسيج العظمى وتكون الجديد Bone turnover و إن كانت غير ضرورية لكل المرضى وهىß الألكالين فوسفاتيز و يدل على نشاط فى تكوين العظم phosphatase] (bone formation) [Bone specific alkaline ومثله [Osteocalcin] (bone formation) ، و مثله كذلك [Type I procollagen peptides] (bone formation) ، أما [Urinary deoxypyridinoline and cross-linked N- and C-telopeptide of type I collagen] فإنه يدل على سرعة تحلل العظام bone resorption.

* o قياس نسبة كثافة العظام Bone densimetry فيما يعرف بالديكسا DEXA (أنظر الشكل المقابل ) ß وهى عبارة عن أشعة مخصوصة لقياس كثافة العظام ، وذلك بتصوير منطقة الفقرات القطنية (3 فقرات ) Lumbar spine ، ومفصل الفخذ Hip ، وبعد عمل الأشعة يتم قياس كثافة العظم و ذلك من خلال كثافة اللون الأبيض فى فيلم الأشعة الظاهر Bone mineral density ( BMD in g / cm ) ، وتتم مقارنة كثافة العظم للمصاب مع معدل كثافة العظم للشخص العادى السليم البالغ ، وتحسب نسبة قلة كثافة العظام عن الطبيعى بوحدة تسمى(T-score)
و يمثل الجدول التالى معدلات النقص عن الطبيعى ودلالة كل منها :





الوقاية من الإصابة بترقق العظام :

1. تناول الأطعمة الغنية بالكالسيوم مثل الألبان و منتجاتها و الفلفل الأخضر و البرتقال ، وبالنسبة للسيدات بعد إنقطاع الحيض ينصح بأخذ 1000 مجم /يوم من الكالسيوم لمن هن أقل من 50 عام و 1500مجم / يوم لمن هن فوق 50 عام.
2. ممارسة الرياضة بإنتظام ، حيث تعمل الحركة على إدخال أيون الكالسيوم إلى نسيج العظام فيزداد صلابة .
3. التعرض لأشعة الشمس .
4. الإمتناع عن التدخين و شرب الكحوليات .
5. بالنسبة للمرضى الذين يتناولون الكورتيزون بإنتظام > 7,5 مجم / يوم ، فإن إعطائهم البسفوسفونات Bisphosphnates كوقاية من الإصابة يفيدهم كثيراً.
6. ينصح البعض السيدات بعد إنقطاع الدورة الشهرية بأخذ الهرمونات التعويضية Hormone replacement therapy)) HRT ، وذلك للوقاية من الإصابة بترقق العظام ، ولكن بشرط ألا تكون هناك حالات إصابة بسرطان الثدى فى العائلة ، مع عمل متابعة بأشعة الماموجرافى Mammography كل 6 أشهر طوال فترة العلاج حيث يزيد إستخدام الهرمونات البديلة من إحتمالية الإصابة بسرطان الثدى لدى بعض السيدات ممن لديهم إستعداد وراثى وإن كان البعض ينفى هذا الكلام .

العلاج :

* o تناول الأغذية الغنية بالكالسيوم مثل ß منتجات الألبان و خصوصاً الجبن قليل الدسم و الجبن الشيدر حيث تحتوى على نسبة عالية من الكالسيوم وكذلك المكسرات و الفلفل الأخضر .
* o تناول الكالسيوم بجرعة 1500 مجم يومياً ، و كذلك فيتامين د بجرعة 400-800 وحدة دولية يومياً .
* o البسفوسفونات Bisphosphonates ß مثل الديدرونيل Didronel PMO ( و يؤخذ 14 يوم من Etidronate 400 mg / d و يتبعه 76 يوم من كربونات الكالسيوم Calcium Carbonate 1.25 mg فى دورة مدتها 90 يوم ) ، أو حمض الأليندرونيك Alendronic acid 10 mg / d ، على أن تؤخذ هذه العلاجات مع شرب كمية وفيرة من الماء قبل الأكل ب 20 دقيقة و عدم النوم بعد أخذها مباشرة أى بعد 30 دقيقة على الأقل ، وذلك لأن من أعراضها الجانبية (آلآم البطن ، الغثيان ، قرح المرىء و فرط الحساسية للضوء ) ، لذا يجب إيقاف العلاج فى حالة ظهور صعوبة بالبلع أو ألم فى البطن ، و يوجد من البسفوسفونات الآن جرعة إسبوعية 70 مجم .
* o فيتامين د Vit D ß من الأشياء المؤثرة فى العلاج خاصة إذا كان السبب ناتج من مرض عضوى أو كنتيجة لأخذ أنواع من الأدوية مثل الكورتيزون .
* o الرالوكسيفين Raloxifene ß و هو عبارة عن بديل تعويضى لهرمون الإستروجين و لكنه يعمل على مستقبلات الهرمون على العظام فقط دون أجزاء الجسم الأخرى SERM(selective estrogen receptor modulator ) ، وبذلك يمكن تفادى ترقق العظام مع تجنب إحتمالية الإصابة بسرطان الثدى .
* o الكالسيتونين Calcitonin ß يقلل الآلام بعد إلتئام الكسور ويعمل على زيادة صلابة العظام و يوجد الآن فى صورة بخاخ للأنف .
* o إعطاء هرمون الغدة الجاردرقية المعدل وراثياً Recombinant Parathyroid hormone ، حيث أن له دور فى الحماية من الكسور فى الحالات الشديدة .

الجديد فى الموضوع :
* o أثبتت الدراسات الحديثة أن إستخدام هرمونات الغدة الجاردرقية للعلاج Parathyroid hormones PTH ، مفيد فى علاج حالات هشاشة العظام ، وقد أثبت فعالية فى بعض الحالات أحسن من البسفوسفونات و خاصة فى هشاشة العظام الناتجة من العلاج بالكورتيزون أو مرض كوشينج ، و لكن إستخدام البسفوسفونات و الهرمونات مع بعضهم يقلل من فعالية كل منهما لذا يجب إستخدام أحدهما فقط .
* o فى دراسة حديثة أثبتت أن زيادة عدد مرات الحمل والولادة و كذلك الإجهاض تُزيد من نسبة الإصابة بترقق العظام كما أن كبر سن الأم فى وقت الحمل الأول يزيد من نسبة الإصابة أيضاً .
* o العلاج بإستخدام فيتامين د فى الصورة النشطة (الكالسيترول ) 1,25-dihydroxyvitamin D3 (calcitriol) مهم جداً فى حالات الفشل الكلوى وأمراض الكبد حيث يتم تنشيط الفيتامين فى هذين العضويين ، و لكن هناك مستقبلات على العظام Vitamin D receptor هى التى يعمل عليها الفيتامين ، لذا يرجح أن هناك عوامل وراثية (جينات) تؤثر على هذه المستقبلات و الذى يضعف عمل الكالسيترول و بالتالى لا يستغل الكالسيوم بالشكل الصحيح ، مما يجعل ترقق العظام يظهر فى بعض الناس ولا يظهر فى أناس آخرون ويرجح العامل الوراثى لظهور المرض .